上睑提肌手术

有很多人可能存在着先天性的上睑下垂的问题，上睑下垂会让人比较容易出现疲态，而且看上去也会比同龄人年纪更大，如果人们想要让自己有一个更加美好的形象，就需要先解决上睑下垂的问题。怎么样才可以解决上睑下垂呢？可以考虑做上睑提肌手术，手术的效果还是不错的，下面就来关于这一手术进行具体的介绍。

上睑提肌缩短适用于：

凡提上睑肌肌力在4mm以上的先天性、老年性、外伤性或其他类型的上睑下垂。

术前准备

1.缩短量的计算 不能机械地根据下垂量来计算缩短量。因下垂量相同而肌力不同者，行同样的缩短量后，肌力弱的提高上睑的程度就不如肌力强的。所以缩短量的确定，主要决定于肌力强弱。

（1）提上睑肌肌力良好的缩短量少些，反之缩短量要多些。

（2）上睑下垂的类型：先天性者缩短量要多些，老年性的应少得多，外伤性介于先天性和老年性之间，应接近于先天性的。

（3）下垂程度：下垂越重，缩短量越多，下垂越轻，缩短量也就越少。

（4）提上睑肌的弹性：术中切断外角、内角后，如发现提上睑肌弹性很好或较好，说明上睑下垂部分是由外角、内角过于紧张限制了上睑活动造成的。此时，可较预期的缩短量减少1mm。

（5）要求矫正的程度：进行性眼外肌麻痹者，如矫正至正常人高度，则容易产生暴露性角膜炎。无Bell现象或上睑迟滞者，矫正也应保守些。

一般每矫正1mm下垂量，需缩短4～6mm。先天性上睑下垂肌力在4mm者，需缩短20～24mm；肌力为5～7mm者，缩短14～18mm；肌力为8mm以上者，缩短10～12mm。

老年性上睑下垂，缩短量不应超过10mm，而先天性者不应低于10mm。

Berke提出，单眼先天性上睑下垂，不同的肌力者，手术矫正上睑高度不同

以下介绍经皮肤的上睑提肌缩短。

此法暴露解剖标志清楚，缩短量易调整，术时发现睑缘切迹、内翻或睑缘弧度不佳，处理都较方便，这种术式是目前最常用的一种。

2.术前检查 除手术前常规全身检查外，眼局部检查包括下述各项：

（1）视力（矫正视力）与屈光情况：虽然上睑下垂本身很少产生弱视，但往往伴有眼外肌的不平衡或眼球发育异常而可能产生弱视，因此对每个合作的儿童均应做视力及屈光测定。

（2）下垂程度：包括测量睑裂高度、上睑遮盖角膜的量、眉睑距及提上睑肌肌力。

①测量睑裂：一手拇指压迫病人的眉弓，另一手拿尺置于病人眼前，让病人向前、向上及向下看，分别测量睑裂高度，并两侧对比。

②测量上睑遮盖角膜的量：测时避免仰视或使用额肌。正常平视时，上睑缘遮盖上方角膜2mm，如果遮盖6mm，则其下垂量为4mm。依测量结果上睑下垂分：轻度（1～2mm）、中度（3mm）和重度下垂（4mm或4mm以上）三种。

③测量眉睑距：平视时测眉毛下缘距上睑缘的距离正常人为18.09±1.95mm。

④测量提上睑肌肌力：让病人平视前方，检者用拇指水平向后压迫眉弓，使额肌与上睑的联系中断，嘱病人尽力向下注视，此时量尺零点平上睑缘中央，然后嘱病人尽力向上注视，此运动幅度即为提上睑肌肌力。它包含Müller肌的作用和眼球上转带动上睑的作用0～2mm。正常人不使用额肌情况下，上睑运动幅度即提上睑肌活动幅度均值为13.37±2.55mm。提上睑肌肌力一般分三级，良好者上睑运动幅度为8mm，中等为4～7mm，弱者为0～3mm。

（3）上直肌及其他外眼肌的功能：提起双眼上睑，让病人双眼向各方向运动，双眼互相比较，以观察外眼肌与上直肌的功能。如有上直肌麻痹或不全麻痹，以至Bell现象消失，则不宜先做上睑下垂的矫正，应先针对上直肌或眼外肌的功能异常进行治疗。

（4）眼外肌平衡测定：提起双眼上睑，让眼球向各方向运动，观察是否协调一致，有无斜视和复视。

（5）让病人做咀嚼运动：排除Marcus Gunn现象。

（6）眼睑及眼裂外形：上睑皱襞的正常位置在内、外眦部距睑缘2～3mm，中央部约距睑缘3～4mm。老年人略低。手术时应注意上睑皱襞的位置，并注意双侧对称。

（7）睑板宽度测量：特别是曾做过手术的病例，应翻转眼睑以测量睑缘至睑板上缘的高度。

（8）有无上睑迟滞现象：上睑迟滞是指眼球向下注视时，上睑不能随眼球下转而下移。

（9）其他检查：

①新斯的明试验：排除重症肌无力症。

②肾上腺素和可卡因棉片试验：如睑裂开大为阳性，可以排除交感神经性下垂。

③角膜感觉试验：查角膜有无其他不健康情况。

④Müller肌功能试验：用10%去氧肾上腺肾上腺肾上腺素点上穹隆，上睑能提高，说明Müller肌有功能。

（10）术前面部正面拍照，备术时参考。

麻醉和体位

表面麻醉及局部浸润麻醉。另加额神经阻滞麻醉。

手术步骤

1.以亚甲蓝画出术眼的上睑皱襞，术眼的上睑皱襞应与对侧健眼的上睑皱襞的弧度、距睑缘的距离一致。若对侧健眼无上睑皱襞，应同时做与术眼一致的上睑皱襞成形术。

2.在睑缘中外1/3和中内1/3交界处用1-0缝线各做一牵引缝线。翻转上睑，暴露上穹隆结膜。

3.穹隆部结膜下注射2%利多卡因0.5ml，一方面起麻醉作用，另方面使Mü-ller肌与穹隆部结膜分离。注射时进针要浅。

4.在内、外侧穹隆部结膜各做一个长5mm的纵行切口，用钝头剪刀伸入结膜下，将穹隆部结膜与Müller肌分离，置入橡皮带，至内侧结膜切口穿出。

5.眼睑复位，在皮肤亚甲蓝画线处（距睑缘3～5mm）切开皮肤、皮下组织深达睑板，用剪刀在睑板上分离眼轮匝肌，至暴露睑板全长及其前面附着的提上睑肌腱膜。

6.在睑板上缘上方近外眦部纵行剪开腱膜。

7.用肌肉镊夹住Müller肌和提上睑肌腱膜和眶隔，并将肌肉锁住。

8.在睑板上缘与肌肉镊之间切断眶隔、提上睑肌腱膜与Müller肌，将暴露的橡皮带抽出之。

9.在腱膜前及Müller肌下面继续向上分离，剪断外角和内角。

10.在腱膜前向上分离暴露Whitnall韧带，将腱膜与该韧带分离。将肌肉镊向下牵引，测试肌肉弹性。在提上睑肌剪断线之上2mm，做3根缝线各自结扎，沿预定提上睑肌剪断线以直剪刀剪断。

11.将3根提上睑肌褥式缝线（已结扎）分别缝于睑板上，收紧缝线打活结，观察上睑的高度和弧度并调整，满意后将提上睑肌结扎固定于睑板上。

12.皮肤切口的下唇剪去一细条轮匝肌，切口的上唇剪去一条多余的皮肤。

13.缝合皮肤的缝线均应经睑板，以便形成上睑皱襞。

14.如穹隆部结膜脱垂明显，用3-0丝线从穹隆结膜进针，穿出于上睑皮肤，做3对褥式缝合。若睑裂闭合不全，用0号线于近下睑缘处做Frost缝线，以闭合睑裂并用胶布将缝线固定于额部。结膜囊涂抗生素眼膏单眼包扎。

术中注意要点

1.穹隆部注射麻药时，注意不要深，以免将麻药注至Müller肌内。

2.术前应根据病人年龄、提上睑肌肌力、下垂量等估计切除肌肉量，术中注意提上睑肌厚薄、弹性等作为主要切除依据。

本手术既是提上睑肌切除术也是提上睑肌徙前术。

1.每日换药，注意观察角膜情况。

2.3d后拆除下睑牵引缝线。

3.5～7d拆除皮肤缝线。

任何上睑下垂矫正术结束前，一定都要仔细检查睑缘的弧度和矫正的程度，如果发现不理想，必须即刻耐心地调整，如筋膜条各臂的牵引力、筋膜或提上睑肌或额肌在睑板上的缝合位置等，直到调整满意为止。

术后出现下列情况均应分别予以处理。

1.矫正不足 多见于先天性上睑下垂肌力差而又选择了上睑提肌缩短者。至于额肌悬吊，常因悬吊高度不够或筋膜滑脱，亦可出现矫正不足。筋膜滑脱因眼轮匝肌收缩过度所致，常见于不合作的儿童。

预防矫正不足的关键在于术前做详细检查，根据检查结果选择合适的手术，绝不能用一种手术方法治疗各种不同肌力和不同原因所致的上睑下垂。

提上睑肌肌力在5mm以上，做上睑提肌缩短后发生矫正不足，可在术后3～6个月待肿胀消退后，再做经皮肤径路的上睑提肌缩短，而不能作经结膜径路的缩短术；若肌力在5mm以下，则应改作额肌移植于睑板或额肌悬吊术。

额肌悬吊术后发生矫正不足，还可重新再做悬吊术或额肌直接移植于睑板。

2.矫正过度 多见于老年性上睑下垂的上睑提肌缩短，因术中切除量过多，或额肌悬吊术筋膜拉得太紧所致。

上睑提肌缩短，术后2周内矫正过度，可用手向下按摩上睑，或闭眼后用手压住上睑，再努力睁眼，如此反复训练2～3个月，常可奏效。或在局麻下，于上睑缘略上方用1号线做褥式缝合，将上睑向下牵引，也可见效。如矫正过度非常明显，需重新打开切口，将提上睑肌退至睑板上缘再缝合，必要时可利用异体巩膜移植来延长提上睑肌。

额肌悬吊术的矫正过度，早期也可用上述按摩法或缝线牵引法纠正。晚期则需重新切开上睑，切除筋膜固定线，根据上睑高度调整牵引力量。

3.兔眼及暴露性角膜炎 轻度兔眼（睑裂闭合不全）只要Bell现象存在，下方角膜不暴露，不致发生角膜并发症。如兔眼明显，或上直肌麻痹或伴有下斜肌功能不全致下半角膜暴露，引起角膜上皮干燥、脱落甚至浸润、溃疡者应急诊手术矫正兔眼。一般术后兔眼随时间推移会逐渐减轻，已有轻度角膜并发症者，须做临时牵引缝线或另做手术纠正。

4.穹隆部结膜脱垂 手术结束前发现结膜脱垂则用0号丝线从穹隆部做3对褥式缝线，穿出上睑皮肤予以结扎。术后发现脱垂者需剪除部分脱垂结膜。

5.睑内翻倒睫 各种上睑下垂矫正术后都有发生睑内翻倒睫的可能，尤其内侧睑缘的部分内翻，多因提上睑肌缝于睑板的下1/3处。

术后出现内翻，须重新打开切口，调整提上睑肌或筋膜在睑板上的附着位置。

6.睑外翻 较少见。轻者待水肿消退后可自行复位；重者应重新打开切口，调整筋膜或提上睑肌在睑板上的附着位置，同时处理脱垂结膜。

7.上睑皱襞不对称 如矫正不足，则按矫正不足处理；如矫正尚满意，等待术后3个月左右，则切除原切口瘢痕及部分切口下唇的皮肤，重新缝合。

8.睑缘角状畸形或弧度不佳 可发生于额肌悬吊术后。常因筋膜各臂牵引力不均匀，或缝于睑板位置不当所造成。手术结束前认真检查睑缘弧度，发现不理想及时纠正。