粘液脓血便伴里急后重

腹泻是人们生活中常见的病症，大多数的腹泻都是由于胃肠道感染引起的，一般对人体的伤害不大。但是，当腹泻的时候，出现脓血便，并伴有里急后重感，人们应当引起重视。很有可能是由于胃肠道细菌感染引起的急性细菌性痢疾，急性细菌性痢疾多发生于小孩以及年老体弱者。

临床表现

潜伏期一般为1～2天。

普通型（典型）：起病急，发烧39℃以上，继之出现腹痛、腹泻，大便开始时为稀便或水样便，以后大便次数增多，但便量逐渐减少，并且转变为粘液便或脓血便，一般每日10～20次，严重者可达20～30次，大便时里急后重感（大便时有下坠感、排便不尽感）明显，经过治疗，症状可望5～7天得到控制，整个病程约1～2周。

急性细菌性痢疾

症状体征

临床上将病程在2个月以内者称为急性细菌性痢疾，分3型，即普通型、轻型和中毒型。普通型表现为发冷发热，腹痛、腹泻，伴里急后重。腹痛以左下腹为主，呈阵发性，大便后减轻。大便每日十几次至几十次，典型者为黏液脓血便伴有里急后重感。中毒型急性细菌性痢疾起病急骤，变化迅速，可表现为高热、头痛、呕吐、烦躁、嗜睡，甚至血压下降，意识改变。

疾病病因

病前一周内的不洁饮食史、接触史，当地本病流行情况。

急性细菌性痢疾的传染源是急性细菌性痢疾患者和带菌者，痢疾杆菌随粪便排出体外，经消化道（粪-口途径）传播。

痢疾杆菌在蔬菜、水果、米饭、面食上可生存数天、甚至10余天，并可在葡萄、草莓、黄瓜、西红柿、凉粉、肉冻等食品上繁殖，所以食用生冷食物污染可导致食物型或水型爆发流行。

苍蝇生活于粪便污物之间，蝇体常携带痢疾杆菌等病菌，因此急性细菌性痢疾也可通过苍蝇污染食物而传播。

诊断检查

1、检验 血尿常规。大便常规及培养，1/d，3次，停药后再2次。并作药敏试验。必要时以PCR法查大便志贺菌。大便镜检注意原虫(阿米巴原虫、隐孢子虫)、肠滴虫、各种寄生虫虫卵、霉菌菌丝。各种肠毒素测定。如大肠埃希菌肠毒素(LT、ST)，难辨梭状芽胞杆菌毒素。厌氧菌培养(空肠弯曲菌、难辨梭菌)。电镜查病毒颗粒、核酸电泳图谱(PAGE)。

2、特殊检查 注意有无脱水酸中毒，并评估脱水酸中毒程度。抽血查钾、钠、氯、HC0-3含量。

3、鉴别诊断 凡未得到病原学诊断者，确诊时均需与其他感染性腹泻及非感染性腹泻鉴别。

治疗方案

1、对症治疗 积极控制高热，采用药物与物理降温。恢复期口服肠粘膜保护剂(思密达)与微生态调节剂(培菲康)，可加速控制腹泻。

2、继续进食 鼓励正常饮食。

3、抗菌治疗 首选黄连素联合诺氟沙星，或氧氟沙星，或环丙沙星。口服，疗程3～5d。

（1）黄连素：成人每次0.5g，2/d。小儿30mg/(kg·d)。

（2）诺氟沙星：成人每次0.4g，2/d。小儿禁用

（3）氧氟沙星：成人每次0.3g，2/d。小儿禁用

（4）环丙沙星：成人每次0.4g，2/d。小儿禁用

（5）重症及6月龄以下婴儿可选用下列药物：①头孢氨噻肟，成人每次1g，1/12h，肌注；儿童50～100mg/(kg·d)。②头孢去甲噻肟及头孢曲松，剂量同①。③对青霉素过敏者，可选用阿米卡星，成人每次80mg，1/12h，肌注。小儿2～5mg/(kg·d)。妥布霉素，成人每次80mg(8万U)，每8～12h一次，小儿4mg/(kg·d)，分2次肌注或静滴。

（6）其他：尚可选用磷霉素、口服庆大霉素、SMZ-TMP(服用后需多喝水|)等。

4、液体疗法 对轻症患者，必须口服足够液体以预防脱水。有脱水者，采用口服补液盐纠正脱水(米汤加盐、盐糖水、ORS)。重度脱水者，以静脉补液和口服补液同时进行。

5、中医中药

（1）铁苋菜石榴皮煎剂。

（2）本症为大肠湿热，热重于湿者，白头翁汤加减。里热重者，葛根芩连汤加减。

（3）针刺：主穴天枢、气海、关元、足三里。1～2/d，5～7d。

护理：

1、按传染病一般护理常规护理。消化道隔离。接触者医学观察7d。

2、详细记录出入量。继续随意饮食。充分供给水分和电解质，保证尿量正常。

3、病程24h以内的患者，每2h观察一次体温、血压、呼吸、神志、面色、四肢循环。及时发现重型(中毒型)患者。

4、保持肛周皮肤清洁干燥，防止糜烂。

用药安全

【细菌性痢疾的饮食治疗】

饮食治疗的目的是减少肠道刺激，缓解病人腹泻症状，防止和纠正水电解质平衡。

1、在发热、腹痛、腹泻明显时，应禁食，当症状稍有减轻时，可进食清淡、营养丰富、易消化、脂肪少的流质饮食。如藕粉、米汤、果汁、菜汁、禁饮牛奶、豆浆及易产气的饮食，以保证肠道的充分休息，要补充水分和电解质。每日6餐，每餐200毫升～250毫升。2、发热，腹泻症状好转后，可食少渣无刺激性饮食，由少渣、少油半流过渡到半流、软食或普食。可食用粥、面条、面片、小馄饨、豆腐、蒸蛋羹、小肉丸、鱼丸、烧鱼、菜泥等，每日可3餐或5餐，量不宜过多。

急性细菌性痢疾药品

3、应多饮水，改善脱水和毒血症，利于毒素的排泄。

4、禁食油煎或油炸食物，芹菜、韭菜、萝卜、咖啡、浓茶、酒类、刺激性调味品，生冷食物，待肠道病变康复后再食用普通膳食。

为了预防菌痢传播，除注意环境卫生和个人卫生，养成饭前便后洗手的习惯外，在饮食上还有下列禁忌：

1、忌肉类浓汁及动物内脏。因其含有大量的含氮浸出物，如嘌呤碱和氨基酸等。含氮浸出物具有刺激胃液分泌作用，汁越浓作用越强，加重了消化道负担。而且细菌性痢疾病人肠道有病变，有恶心呕吐等症，消化吸收更差。

2、忌粗纤维、胀气食物。如芥菜、芹菜、韭菜等纤维粗而多的食物，不易消化，导致局部充血、水肿，炎症不易愈合。而牛奶和糖、豆制品也易引起肠道蠕动增加，导致胀气。

3、忌刺激类食物。如煎、炸及腌、熏的大块鱼肉，对肠壁有直接刺激，使肠壁损伤加剧；这些食物又难以消化，胀气发热，停留的时间长，会加重消化道负担。

4、忌污染食物。未经消毒的瓜果蔬菜，这些既带菌又易引起中毒，是致病因素，并使病人抵抗力下降。

5、忌性寒滑肠食物。如荸荠、甲鱼、生梨、花生等物，性寒伤脾胃，易滑肠致泻，故忌用。

6、忌辛热刺激食物、韭菜、羊肉、辣椒、鲜辣椒粉和浓茶、酒、各种咖啡饮料，都是强烈的刺激品，致血管痉挛收缩，使粘膜充血、水肿、破损，故忌用。

另外，在恢复好转期间的患者，由于肠胃较弱，仍应禁食生冷、坚硬、寒凉、滑腻之物，如凉拌蔬菜、豆类、冷饮、酒类、瓜果等。

【预防痢疾】

1、搞好环境卫生，加强厕所及粪便管理，消灭苍蝇孳生地，发动群众消灭苍蝇。

2、加强饮食卫生及水源管理，尤其对个体及饮食摊贩做好卫生监督检查工作。

3、对集体单位及托幼机构的炊事员、保育员应定期检查大便，做细菌培养。

4、加强卫生教育，人人做到饭前便后洗手，不引生水，不吃变质和腐烂食物，不吃被苍蝇沾过的食物。

5、不要暴饮暴食，以免胃肠道抵抗力降低。

6、做好消毒隔离工作，食具要煮沸15分钟消毒，病人的粪便要用1%漂白粉液浸泡后再到入下水道。

7、保护易感人群，近年来使用志贺菌依链株减毒活菌苗口服，可产生IgA，以防止痢菌菌毛贴附于肠上皮细胞，从而防止其侵袭和肠毒素的致泻作用。

也有学者采用X线照射及氯霉素或亚硝胍诱变等不同方式获得减毒变异株，用于主动免疫，已获初步效果。但总的来说，由于痢疾杆菌的亚型比较多，因此，制成特异性的疫苗难度较大。另外，病愈后机体产生的特异性免疫持续时间也不长，因此，最重要的预防措施还是切断传播途径。

鉴别

急性菌痢应与急性胃肠炎、阿米巴痢疾、等鉴别，中毒型菌痢应与鉴别，慢性痢疾应与结肠癌、等鉴别。细菌性食物中毒多集体发病，起病急、病程短、呕吐剧烈、水样便。流行性乙型脑炎的流行季节、临床表现与急性重型、中毒型菌痢相似。应及早作盐水灌肠，采取大便标本作镜检及细菌培养，以明确诊断。阿米巴痢疾起病一般缓慢，少有毒血症症状，里急后重感轻，便次较少，要注意与菌痢相区别。其腹痛以右侧为主，典型者有果酱样大便，粪镜检见红细胞成堆，而白细胞少，可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检查所见两者不同，于病变部位取材检查病原体也不相同。对慢性腹泻患者，应想到直肠癌的可能性，及时作肛门指检及乙状结肠镜检查以明确诊断。